Median nerve compression at elbow level by a proximal cubital artery pseudoaneurysm: a case report

We describe the case of an 82-year-old man who had recently undergone cardiac surgery (quadruple coronary bypass), who consulted due to the appearance of a necrotic eschar on the thumb of the right index finger, together with paraesthesia and hypoaesthesia in the first 3 fingers of the same hand. An ultrasound scan of the right elbow was performed to rule out involvement of the median nerve and an anechoic, thick-walled mass was found, dependent on the wall of the proximal ulnar artery, compatible with a pseudoaneurysm of the same, compressing the nerve. Electromyography showed an acute lesion of the proximal median nerve and angio-CT confirmed the diagnosis of pseudoaneurysm of the proximal ulnar artery. Pseudoaneurysm is a dilatation by rupture of the arterial wall, which does not involve all three layers of the arterial wall and communicates with the vascular lumen. Its development after vascular manipulation is very rare, and it is uncommon for it to act by compressing a nerve structure. In our case, together with vascular surgery, treatment with intralesional thrombin was decided, with good evolution.

Se describe el caso de un varón de 82 arios intervenido recientemente de cirugía cardíaca (cuádruple bypass coronario), que consulta por aparición de una escara necrótica en el pulpejo del dedo índice derecho, junto a parestesias e hipoestesias en los tres primeros dedos de dicha mano. Se realiza una ecografía del codo derecho para descartar afectación del nervio mediano y se objetiva una masa anecoica, de paredes engrosadas, dependientes de la pared de la arteria cubital proximal, compatible con pseudoaneurisma de esta, que comprime dicho nervio. En la electromiografía se evidencia una lesión aguda del nervio mediano a nivel proximal y en el angio-TC se confirma el diagnóstico de pseudoaneurisma de la arteria cubital proximal. El pseudoaneurisma es una dilatación por rotura de la pared arterial, que no implica a las tres capas de esta y se comunica con la luz vascular. Su desarrollo tras una manipulación vascular es muy infrecuente y que actúe comprimiendo una estructura nerviosa es poco común. En nuestro caso, conjuntamente con cirugía vascular se decidió tratamiento con trombina intralesional, con buena evolución.

Ramo comunicante entre los nervios mediano y ulnar en el antebrazo humano / Communicanting branch between median and ulnar nerves in the human forearm

El ramo comunicante mediano-ulnar (RCMU) es la conexión que se origina del nervio mediano (NM) o alguno de sus ramos, para unirse al nervio ulnar (NU) en el antebrazo humano. Cuando este RCMU está presente, determina una prevalencia que oscila entre un 8 % y un 32 %, de tal manera los axones del NM se trasladen al NU, modificando la inervación habitual de los músculos de la mano. Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia, biometría, topografía y relaciones anatómicas del RCMU. Adicionalmente, se estableció la coexistencia de otras conexiones entre los NM y NU en el antebrazo y la mano. Se realizó un estudio descriptivo, cuantitativo, no experimental y transeccional. Disecamos 30 antebrazos humanos de individuos adultos, pertenecientes al programa de donación cadavérica de la Pontificia Universidad Católicade Chile. Las muestras estaban fijadas en formalina y a 4 °C. El RCMU se presentó en 5 casos (17 %). De estos ramos, tres surgieron del nervio interóseo anterior (NIA) (60 %) y dos (40 %) del ramo que el NM aporta a los músculos superficiales del compartimiento anterior del antebrazo. Estos se clasificaron de acuerdo a la literatura, así el tipo Ic se presentó en tres casos (60 %), y el tipo Ia en dos (40 %). La longitud promedio del RCMU fue de 53,9 mm. El origen del RCMU se ubicó en el tercio proximal y la conexión de este con el NU se estableció en el tercio medio del antebrazo. En tres casos (60 %) se observó la coexistencia del RCMU y una conexión entre los ramos digitales palmares comunes. Estos hallazgos confirman que el RCMU mayoritariamente se extiende entre el nervio interóseo anterior y el NU, y su presencia podría modificar la distribución nerviosa de la mano.

SUMMARY: The median-ulnar communicating branch (MUCB) is the communication that originates from the median nerve (MN) or one of its branches, to join the ulnar nerve (UN) in the human forearm. With a prevalence that oscillates between 8% and 32%, when this MUCB is present, it establishes that axons from the MN move to the UN, modifying the normal innervation of the muscles of the hand. Our aim was to determine the prevalence, biometry and topography and anatomical relationships of the MUCB. Additionally, the coexistence of this MUCB with other connections between the MN and UN was established. A descriptive, quantitative, non experimental and transectional study was conducted. Thirty adult human forearms belonging to the cadaveric donation program of the Pontificia Universidad Católica de Chile were dissected. The samples were fixed in formalin and stored at 4 °C. The MUCB appeared in 5 cases (17%). Of these, three originated from the anterior interosseous nerve (60%) and two (40%) arose from the branch that the MN gives it to the superficial muscles of the anterior compartment of the forearm. These were classified according to the literature consulted, obtaining that Group Ic occurred in three cases (60%), and Group Ia in two (40%). The average MUCB length was 53.9 mm. The origin of the MUCB was on average 21% of the length of the forearm from the biepicondylar line. The connection of this MUCB with the UN was located on average at 44% from this line. In three cases (60%) the coexistence of the MUCB and a connection between the common palmar digital nerves was observed. These findings confirm that the RCMU is generally established between the anterior interosseous nerve of forearm and NU, and its presence could modify the nerve distribution of the hand.

Nervio mediano trífido. Una variante anatómica infrecuente en la exploración ecográfica del túnel del carpo / Trifid median nerve. A rare anatomical variant in sonographic evaluation of carpal tunnel

El estudio ecográfico para el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo puede ponernos de manifiesto distintas variantes anatómicas. Una variante poco común es la presencia de un nervio mediano trífido, que puede ser de importancia en una posterior planificación quirúrgica. Varón de 52 años, con clínica compatible con síndrome del túnel del carpo bilateral. Se realiza una evaluación ecográfica, visualizándose un nervio mediano bífido en la muñeca derecha y un nervio mediano trífido en la izquierda como variantes de la normalidad. La aparición de un tercer elemento nervioso en el túnel del carpo debe ser diferenciado de una persistencia de la arteria mediana a nivel del túnel del carpo junto a un nervio mediano bífido, mucho más habitual. Para ello, es fundamental la visualización ecográfica de la zona de estudio mediante la utilización de la función Doppler, como vemos en el caso clínico que presentamos.(AU)

The ultrasound study for the diagnosis of carpal tunnel syndrome can reveal different anatomical variants. A rare variant is the presence of a trifid median nerve. The visualization of this anatomical variant may be of importance in the surgical planning of carpal tunnel syndrome. Fifty-two-year-old male, with a clinic compatible with bilateral carpal tunnel syndrome. In the ultrasound examination, a bifid median nerve appears as a finding in the right wrist and a trifid median nerve in the left wrist as anatomical variants. It is important to distinguish a trifid median nerve from a persistent median artery at the level of the carpal tunnel, much more frequent than the first. For this, the ultrasound visualization of the study area using the Doppler function is essential.(AU)

[Trifid median nerve. A rare anatomical variant in sonographic evaluation of carpal tunnel]. / Nervio mediano trífido. Una variante anatómica infrecuente en la exploración ecográfica del túnel del carpo.

The ultrasound study for the diagnosis of carpal tunnel syndrome can reveal different anatomical variants. A rare variant is the presence of a trifid median nerve. The visualization of this anatomical variant may be of importance in the surgical planning of carpal tunnel syndrome. Fifty-two-year-old male, with a clinic compatible with bilateral carpal tunnel syndrome. In the ultrasound examination, a bifid median nerve appears as a finding in the right wrist and a trifid median nerve in the left wrist as anatomical variants. It is important to distinguish a trifid median nerve from a persistent median artery at the level of the carpal tunnel, much more frequent than the first. For this, the ultrasound visualization of the study area using the Doppler function is essential.

Fibrolipomatous hamartoma of the median nerve: a case report and literature review / Hamartoma fibrolipomatoso del nervio mediano: reporte de un caso y revisión de la literatura

Abstract Fibrolipomatous hamartoma (FLH) of the nerve, also known as lipomatosis of the nerve, neurofibrillary lipomatous lesion, or intraneural lipoma, is a rare benign soft tissue tumor which mainly occurs in the nerves of the upper limb, especially in the median nerve. In April 2021, a 30-year-old male patient was secondly admitted to our hospital and underwent his third surgery, due to the recurrence of a mass and pain in the right palm, noticeable swelling and numbness of the right index and ring fingers, and limited flexion and extension activities of the right ring finger. He first visited our hospital in December 2017 due to a mass and pain in the right palm and swelling and numbness of the right index and ring fingers. When the clinician asked for the patient medical history, his parents stated that his right middle finger was swollen after birth. When the patient was ten years old; he was diagnosed with "macrodactyly" at the local county hospital, not in our hospital, and subsequently, the middle finger was amputated at the metacarpophalangeal joint level at the local county hospital. The postoperative pathological examination was not performed at that time, which was the first surgery the patient received. FLH is clinically rare, and its exact epidemiology and etiology are poorly understood. FLH is highly suspected in cases where a painless mass is present in the wrist, combined with macrodactyly. Magnetic resonance imaging and pathological examination are helpful in clarifying the diagnosis. Although FLH is a benign tumor, an individual treatment plan is the best choice according to the severity of the patient's symptoms. Therefore, further exploration and understanding of this disease by clinicians radiologists, and pathologists is necessary.

Resumen El hamartoma fibrolipomatoso (FLH) del nervio, también conocido como lipomatosis del nervio, lesión neurofibrilar lipomatosa, o lipointraneural, es un tumor benigno de tejido blando poco frecuente, que se presenta principalmente en los nervios del miembro superior, especialmente en el nervio mediano. En abril de 2021, un paciente masculino de 30 años fue ingresado por segunda vez en nuestro hospital y sometido a su tercera cirugía debido a la recurrencia de una masa y dolor en la palma derecha, evidente hinchazón y entumecimiento de los dedos índice y anular derecho y limitadas actividades de flexión y extensión del dedo anular derecho. En diciembre de 2017, visitó por primera vez nuestro hospital debido a una masa y dolor en la palma derecha, y a la hinchazón y entumecimiento de los dedos índice y anular derecho. Cuando el clínico preguntó la historia clínica del paciente, sus padres declararon que su dedo medio derecho estaba hinchado después del nacimiento, y cuando el paciente tenía 10 años, fue diagnosticado con "macrodactilia" en el hospital local del condado, no en nuestro hospital Posteriormente, el dedo medio fue amputado a nivel de la articulación metacarpofalángica en el hospital comarcal local, pero no se realizó la patología postoperatoria en ese momento, siendo ésta la primera cirugía a la cual se sometió el paciente. La FLH es clínicamente rara, y su epidemiología y etiología exactas no se entienden bien. En los casos que presentan una masa indolora en la muñeca, combinada con macrodactilia, se sospecha de FLH. La resonancia magnética y la patología son útiles para aclarar el diagnóstico. Aunque la FLH es un tumor benigno, el plan de tratamiento individual es la mejor opción de acuerdo con la gravedad de los síntomas del paciente. Por lo tanto, es necesaria una mayor exploración y comprensión de esta enfermedad por parte de médicos, radiólogos y patólogos.

Características anatómicas del nervio mediano en el codo y antebrazo proximal / Anatomical characteristics of the median nerve in the elbow and proximal forearm

Introducción: El entendimiento de la anatomía del nervio mediano en su curso por el codo permite comprender el origen de diversas patologías en este sitio, además identificar la distribución y las variantes de las ramas nerviosas es útil para definir las vías de abordaje en las cirugías del nervio mediano. Materiales y Métodos: Disección de especímenes cadavéricos, muestra por conveniencia, previa aprobación del comité de ética y siguiendo un protocolo de disección identificando el nervio mediano, las ramificaciones en el codo y su relación con estructuras vasculares y miotendinosas. Resultados: Se disecaron 20 codos con edad promedio 60,8 años, explorando el nervio mediano, sus ramificaciones y estructuras anatómicas adyacentes en la fosa antecubital. En ningún caso se encontró ligamento de Struthers, la distancia a la arcada del pronator teres (PT) desde la línea interepicondílea fue de 51,3 mm y a la arcada del flexor digitorum superficialis (FDS) 74,1 mm. El patrón más frecuente fue un tronco para el PT, una rama trasversa proximal con divisiones para el FDS, flexor carpi radialis (FCR) y palmaris longus (PL). La inervación del FCR provenía en su mayoría del tronco del PT. Discusión: Se muestra la gran variabilidad de origen y distribución de las ramas originadas del nervio mediano en el codo, se cuantifican las distancias y características morfológicas en los sitios de compresión conocidos. La rama para el FCR se pone en riesgo en la exploración de las arcadas tendinosas del PT y el FDS.

Introduction: Understanding the anatomy of the median nerve as it passes through the elbow allows us to understand the origin of various pathologies at this site. In addition, identifying the distribution and variants of the nerve branches is useful for defining the approach routes in surgeries of the elbow. median nerve. Materials and Methods: Dissection of cadaveric specimens, convenience sample, prior approval of the ethics committee and following a dissection protocol identifying the median nerve, the branches in the elbow and its relationship with vascular and myotendinous structures. Results: 20 elbows with an average age of 60.8 years were dissected, exploring the median nerve, its branches and adjacent anatomical structures in the antecubital fossa. In no case was Struthers' ligament found, the distance to the arch of the pronator teres (PT) from the interepicondylar line was 51.3 mm and to the arch of the flexor digitorum superficialis (FDS) 74.1 mm. The most frequent pattern was a trunk for the PT, a proximal transverse branch with divisions for the FDS, flexor carpi radialis (FCR) and palmaris longus (PL). The innervation of the FCR came mostly from the trunk of the PT. Discussion: The great variability of origin and distribution of the branches originating from the median nerve at the elbow is shown, the distances and morphological characteristics at the known compression sites are quantified. The branch for the FCR is put at risk in the exploration of the tendon arcades of the PT and the FDS.

Coronal knee moments of asymptomatic elderly individuals during gait: Preliminary study / Momentos articulares de la rodilla en el plano coronal durante la marcha de adultos mayores asintomáticos: estudio preliminar

ABSTRACT Introduction: Joint moments are explained by the forces that occur during gait and generate a movement in the joint. The maximum peak adduction moment (MPM) of the knee has been associated with osteoarthritis (OA). In Colombia, however, there are no references to these values for clinical use in an asymptomatic population. Objective: To describe the characteristics of joint moments in the coronal plane of the knee of asymptomatic elderly whilst walking. Materials and methods: This is a descriptive study that included 50 participants of both genders and older than 60 years old. They were residents of the metropolitan area del Valle de Aburrá that had volunteered and were capable of following indications without any external aids while walking, and with no pain. Gait analysis was performed when walking at a normal speed on a 6 m pathway on two force plates, and was registered by a system of 8 opto-electric 3D recording cameras. The statistical analysis was performed using SPSS 20. Results: A mean BMI of 26.34 kg/m2 was found, and the mean of the MPM was 0.26 Nm/kg, generating a graph with two peaks, with the first being of greater magnitude that occurred in 17% of the gait cycle. Conclusions: The MPM of 0.26Nm/kg found in this population is lower than that reported in the osteoarthritis population. A reference curve for gait analysis has been established in these asymptomatic elderly. It is essential that these values are available, in order to help the professional to make precise and quantitative diagnoses in gait alterations.

Resumen Introducción: El uso excesivo de teléfonos inteligentes conlleva manifestaciones musculoesqueléticas como el síndrome del túnel carpiano (STC) o la artritis de las articulaciones de las manos, con un aumento del área transversal del nervio mediano (CSA). Objetivo: El objetivo de este estudio es detectar oportunamente trastornos musculoesqueléticos de la mano utilizando una ecografía, así como detectar el atrapamiento nervioso mediante estudios clínicos de evaluación, ultrasonográficos y electrofisiológicos en nuestros empleados universitarios menores de 35 años que utilizan teléfonos inteligentes, con evaluación del Cuestionario de Resultados de Mano de Michigan (MHQ). Materiales y métodos: El estudio controlado transversal incluyó a 74 usuarios de teléfonos inteligentes que fueron clasificados en 2 grupos, según la escala de adicción a los teléfonos inteligentes (SAS), en usuarios de teléfonos inteligentes altos y bajos, con 35 no usuarios de teléfonos inteligentes con edad y sexo iguales, como grupo de control. El MHQ se utilizó para evaluar de la función de la mano con una puntuación total de 0 a 100. Se realizaron estudios electrodiagnósticos de la mediana de los nervios y cubitales para detectar el atrapamiento nervioso temprano. La ecografía bilateral se realizó para evaluar la CSA del nervio mediano y la afectación del pulgar y de las articulaciones pequen˜ as de las manos. Los datos recogidos fueron analizados por la versión 20 del programa SPSS. Resultados: Las CSA de los nervios medianos fueron significativamente más altas en la mano dominante de los usuarios altos que en los no usuarios bajos de teléfonos inteligentes (p < 0,001). Hubo una correlación positiva significativa entre la CSA y SAS (r −0,45), la escala analógica visual (VAS) (r −0,61) y la duración del uso del teléfono inteligente (r −0,80) con la correlación negativa con MHQ (r −0,63). Se encontraron diferencias significativas en los estudios electrofisiológicos de los nervios medios y cubitales. La puntuación ultrasonográfica media para ambas manos fue más alta en altos en comparación con los usuarios de teléfonos inteligentes bajos (15,08 × 4,17 frente a 6,46 × 1,38, p < 0,001). Conclusiones: Existe una asociación entre la adicción a los teléfonos inteligentes y el área transversal del nervio mediano asociada con el aumento de las CSA entre los usuarios de teléfonos inteligentes altos en comparación con los usuarios bajos y no inteligentes. Se debe tener precaución al usar teléfonos inteligentes para minimizar el riesgo de desarrollo de trastornos musculoesqueléticos de las manos.

Superficial communication between ulnar and media nerves in the hand: an anatomical study / Comunicación superficial entre los nervios ulnar y mediano de la mano: un estudio anatómico

SUMMARY: The objective of this study was to characterize the communication between ulnar and the median nerve in the superficial palmar region from a sample of mestizo-raced population predominant in Latin America. The superficial palmar regions of 53 fresh cadaveric specimens were evaluated, whom of which underwent necropsy procedure at the Institute of Legal Medicine. Dissection was performed by planes until visualizing the presence of the Communicating Branch (CB) between the digital branches of the ulnar nerve (UN) and the median nerve (MN). Qualitative and morphometric evaluation of the CB was carried out. A CB were observed in 82/ 106 (77.4 %) of the cadaveric specimens studied, of which, 38/53 (71.7 %) were bilateral, 15/53 (28.3 %) unilateral; this being a statistically significant difference (p <0.002). Oblique trajectory of the CB between the fourth and third common digital nerve was observed in 70 (85.4 %) specimens, while the CB with transverse trajectory was found in 7 (8.5 %) regions and in a plexiform form in 5 (6.1 %) cases. The length of the CB was 20.2 ± 5.1 mm and the distances from the upper edge of the flexor retinaculum to the proximal and distal points of the CB were 25 ± 6 mm and 37.4 ± 8.3 mm respectively. The anatomical characteristics of the CB patterns, as well as the morphometric CB findings and their points of reference from the carpal flexor retinaculum, make it possible to delimit a safe area of surgical access in the first-fifth proximal of the palmar region, during the surgical approach of carpal tunnel syndrome.

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue caracterizar la comunicación entre los nervios ulnar y mediano en la región palmar superficial a partir de una muestra de población de raza mestiza predominante en América Latina. Se evaluaron las regiones palmares superficiales de 53 especímenes cadavéricos frescos, los cuales fueron sometidos procedimiento de necropsia en el Instituto de Medicina Legal. La disección se realizó por planos hasta visualizar la presencia del ramo comunicante (RC) entre los ramos digitales palmares del nervio ulnar (NU) y del nervio mediano (NM). Se realizó evaluación cualitativa y morfométrica del RC, observándose RC en 82/106 (77,4 %) de los especímenes cadavéricos estudiados, de los cuales 38/53 (71,7 %) eran bilaterales, 15/53 (28,3 %) unilaterales; siendo esta una diferencia estadísticamente significativa (p <0,002). Se observó trayectoria oblicua del RC entre el cuarto y tercer nervio digital palmar común en 70 muestras (85,4 %), mientras que el RC con trayectoria transversal se encontró en 7 casos (8,5 %) y en forma plexiforme en 5 casos (6,1 %). La longitud del RC fue de 20,2 ± 5,1 mm y las distancias desde el margen superior del retináculo flexor hasta los puntos proximal y distal del RC fueron de 25 ± 6 mm y 37,4 ± 8,3 mm, respectivamente. Así, los hallazgos morfométricos del RC y sus puntos de referencia, desde el retináculo flexor, permiten delimitar una zona segura de acceso quirúrgico en el primer-quinto proximal de la región palmar, durante el abordaje quirúrgico del síndrome del túnel carpiano.

Two cases of variations of musculocutaneous nerve communication with the median nerve / Dos casos de variaciones de la comunicación del nervio musculocutáneo con el nervio mediano

SUMMARY: To know the nerve variations of brachial plexus and its branches is very important in the management of upper limb nerve injuries. Variations of the brachial plexus are not uncommon, but types of variations are diverse. The unusual communication branches between the musculocutaneous nerve (MCN) and the median nerve (MN) in course were found during routine dissection on the two different left arms of formalin fixed male cadavers. Depending on the position related to the coracobrachial muscle (CBM), one MCN pierced the CBM, the other did not in the two cases. The branches of MCN emerged interior to the coracoid process to innervate the CBM. The present case reports of anatomical variations of nerves can help to manage nerve injuries and plan surgical approaches during surgical procedures.

RESUMEN: Conocer las variaciones nerviosas del plexo braquial y sus ramas es muy importante en el tratamiento de las lesiones nerviosas de los miembros superiores. Las variaciones del plexo braquial no son infrecuentes, sin embargo los tipos de variaciones son diversos. Los ramos inusuales de comunicación entre el nervio musculocutáneo (NMC) y el nervio mediano (NM) en curso fueron descubiertos durante la disección de rutina en dos miembros superiores izquierdos de dos cadáveres de sexo masculino fijados con formalina. Un NMC atravesó el MCB, otro no lo hizo en los dos casos. Los ramos de NMC emergieron a nivel del proceso coracoideo para inervar el MCB. Los presentes informes de casos de variaciones anatómicas de los nervios pueden ayudar a tratar las lesiones nerviosas y planificar los abordajes quirúrgicos durante los procedimientos quirúrgicos.

Lesión del nervio mediano por cuerpo extraño metálico en un adulto joven / Lesion of the median nerve due to metallic strange body in a young adult

Se describe el caso clínico de un paciente de 36 años de edad, quien acudió a la consulta de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, con un alambrón oxidado, encarnado en la cara palmar de la muñeca derecha, con parestesias en la zona de inervación del nervio mediano. La radiografía reveló que dentro de las estructuras de la muñeca había 10 cm del alambrón, con la porción distal doblada en forma de gancho, por lo cual se le realizó intervención quirúrgica de urgencia. Se utilizó anestesia regional, sedación e isquemia y se extrajo el cuerpo extraño en sentido contrario a la curvatura que presentaba. Luego de pasar el efecto anestésico persistían las parestesias en el pulpejo del índice, que desaparecieron completamente a los 4 meses del accidente. Se incorporó a sus labores habituales a los 2 meses de operado.

The case report of a 36 years patient is described. He went to the Orthopedics and Traumatology Service of Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Teaching General Hospital in Santiago de Cuba, with a rusty big wire, ingrowing in the right wrist palmar face, with paresthesias in the innervation area of the median nerve. The x-ray revealed that inside the wrist structures there was 10 cm of the big wire, with the distal portion bent in hook form, reason why an emergency surgical intervention was carried out. Regional anesthesia, sedation and ischemia were used and the strange body was removed in sense contrary to the bend that presented. After the anesthetic effect eased the paresthesias of the index finger tip persisted that disappeared completely 4 months after the accident. He went back to his usual works 2 months after the operation.

Uncommon causes of nerve compression in the distal forearm / Causas poco frecuentes de compresión nerviosa en el antebrazo distal

Introduction: Nerve compression by anomalous masses located at the wrist and distal forearm is an infrequent condition. They may compress underlying structures in the carpal tunnel region, causing pain and paresthesias, which leads to the wrong diagnosis of carpal tunnel syndrome. Clinical cases: We present three cases of patients with symptomatology and clinical tests compatible with compression of the median nerve in the carpal tunnel but whose physical examination showed a soft mass in the distal region of the forearm which was compressing the median nerve, as demonstrated by ultrasound evaluation. Discussion: The reported cases of accessory muscles or lipomas described in the literature as causes of median nerve compression clinic are mainly described only after the surgical decompression of the carpal tunnel, due to the maintenance of residual symptoms. Conclusion: Careful examination with an ultrasound evaluation prior to surgery may help to identify these cases and help planning surgical treatment.(AU)

Introducción: La compresión del nervio mediano por masas anómalas localizadas en la muñeca y en el antebrazo distal es una condición infrecuente. Las estructuras subyacentes en la región del túnel carpiano pueden ser comprimidas, causando dolor y parestesias, pudiendo llevar al diagnóstico erróneo de síndrome del túnel carpiano. Casos clínicos: Se presentan 3 casos de pacientes con sintomatología y pruebas clínicas compatibles con compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Sin embargo, a la inspección presentaban leve edema en la región proximal del canal, y en la evaluación por ultrasonido se detectó sendas tumoraciones que comprimían el nervio mediano previo a su ingreso en el canal carpiano. Discusión: En la literatura, los casos de músculos accesorios o lipomas como causas de compresión del nervio mediano son las causas más probables de persistencia de los síntomas tras la descompresión quirúrgica del canal carpiano. Conclusión: La exploración clínica detallada junto con la evaluación ultrasonográfica antes de la cirugía pueden ayudar a identificar estos casos y planificar un mejor abordaje quirúrgico.(AU)

Uncommon causes of nerve compression in the distal forearm.

INTRODUCTION: Nerve compression by anomalous masses located at the wrist and distal forearm is an infrequent condition. They may compress underlying structures in the carpal tunnel region, causing pain and paresthesias, which leads to the wrong diagnosis of carpal tunnel syndrome. CLINICAL CASES: We present three cases of patients with symptomatology and clinical tests compatible with compression of the median nerve in the carpal tunnel but whose physical examination showed a soft mass in the distal region of the forearm which was compressing the median nerve, as demonstrated by ultrasound evaluation. DISCUSSION: The reported cases of accessory muscles or lipomas described in the literature as causes of median nerve compression clinic are mainly described only after the surgical decompression of the carpal tunnel, due to the maintenance of residual symptoms. CONCLUSION: Careful examination with an ultrasound evaluation prior to surgery may help to identify these cases and help planning surgical treatment.

Ulnar two-point discrimination following endoscopic carpal tunnel release / La liberación endoscópica del túnel carpiano y la prueba de discriminación de dos puntos del nervio cubital

Abstract Carpal tunnel syndrome is median nerve symptomatic compression at the level of the wrist, characterized by increased pressure within the carpal tunnel and decreased nerve function at the level. Carpal tunnel release decreases pressure in Guyon's canal, via open techniques, with symptom and two-point discrimination improvement in the ulnar nerve distribution. We hypothesize that endoscopic carpal tunnel release improves two-point discrimination in the ulnar nerve distribution as well. This study includes 143 patients who underwent endoscopic carpal tunnel release between April 2016 to June 2019 in a single, community-based teaching hospital. A comprehensive retrospective chart review was performed on patient demographics, preand post-operative two-point discrimination test results, and complications. The effects of sex, age, and diabetes mellitus in the ulnar and median nerve territories with two-point discrimination tests were analyzed. As well as the differences in two-point discrimination among patient's based on their smoking status. There were significant post operative improvements in both the median (7.7 vs 4.4 mm, p < 0.001) and ulnar (5.7 vs 4.1 mm, p < 0.001) nerve territories. Smoking status, sex, age and diabetes did not significantly affect two-point discrimination outcomes. In conclusion the endoscopic release of the transverse carpal ligament decompresses the carpal tunnel and Guyon's canal, demonstrating improvement in two-point discrimination in both the ulnar and median nerve distributions.

Resumen El síndrome de túnel carpiano es la compresión sintomática del nervio mediano al nivel de la muñeca. Se caracteriza por un aumento de presión dentro del túnel y una disminución de la función del nervio a ese nivel. La liberación del túnel carpiano descomprime el canal de Guyon, con mejoría sintomática y en la prueba de discriminación de dos puntos en la distribución del nervio cubital. Hipotetizamos que la liberación endoscópica mejora de la misma manera en la distribución del nervio cubital. Este trabajo incluye 143 pacientes que tuvieron liberación endoscópica del túnel carpiano entre abril del 2016 y junio del 2019 en un hospital Universitario de la comunidad. Se evaluaron retrospectivamente las historias clínicas para los datos demográficos, los resultados pre y post quirúrgicos en la prueba de discriminación de dos puntos y complicaciones. Se analizaron los efectos del sexo, edad, tabaco y diabetes en los resultados de la prueba de discriminación de dos puntos para los nervios cubital y mediano. Hubo mejoría significativa post quirúrgica en la prueba de discriminación de dos puntos para los nervios mediano (7.7 vs 4.4 mm, p < 0.001) y cubital (5.7 vs 4.1 mm, p < 0.001). Fumadores, sexo, edad, y diabetes no afectaron de forma significativa. Concluimos que la liberación endoscópica del ligamento transverso del carpo descomprime el túnel carpiano y el canal de Guyon con mejoría en la prueba de discriminación de dos puntos para los nervios cubital y mediano.

An accessory abductor digiti minimi as possible risk factor of the median and ulnar nerves compression / Músculo abductor digiti minimi accesorio como posible factor de riesgo de la compresión de los nervios mediano y ulnar

SUMMARY: During routine dissection of a left upper limb of a 68-year-old male human cadaver, an unusual muscle was observed originating from the radius and flexor retinaculum, and continued in the hypothenar region with the muscle belly of the abductor digiti minimi. We checked that it was an accessory abductor digiti minimi (ADM). Its muscular belly was in close relation to the median and ulnar nerves. We review the literature regarding such muscle variations and discuss the potential for compression of the median and ulnar nerves. Although the accessory ADM is usually asymptomatic and only rarely results in nerve compression, it should be taken into account by surgeons when establishing a differential diagnosis in the compression neuropathies of the median and ulnar nerves. An ultrasound scanning can help establish the differential diagnosis.

RESUMEN: Durante la disección de rutina de un miembro superior izquierdo de un cadáver humano masculino de 68 años, se observó un músculo inusual que se originaba en el radio y el retináculo flexor del carpo, y continuuaba en la región hipotenar con el vientre muscular del abductor digiti minimi manus. Verificamos que se trataba del músculo abductor digiti minimi accessorius (ADMA). Su vientre muscular se encontraba en estrecha relación con los nervios mediano y ulnar. Revisamos la literatura sobre variaciones musculares y discutimos la potencial compresión de los nervios mediano y ulnar. Aunque el ADMA suele ser asintomático y rara vez produce compresión nerviosa, los cirujanos deben tenerlo en cuenta al establecer un diagnóstico diferencial en las neuropatías de compresión de los nervios mediano y ulnar. Una ecografía puede ayudar a establecer el diagnóstico diferencial.

Caracterización de la comunicación ulnar-mediano palmar profunda en una muestra con material cadavérico / Characterization of ulnar-median deep palmar communication in a sample with cadaveric material

RESUMEN: La comunicación Ulnar-Mediano Palmar Profunda (CUMPP) es la conexión entre la rama profunda del nervio ulnar (NU) y la rama del nervio mediano (NM) que inerva a los músculos tenares como la cabeza superficial del flexor corto del pulgar. Son escasos los trabajos que se ocupan de esta rama comunicante, y su prevalencia es reportada con una amplia variabilidad, en un rango del 16-77 %. Este estudio no probabilístico, descriptivo, transversal, evaluó la frecuencia y características morfológicas de la CUMPP en 106 manos de especímenes cadavéricos frescos no reclamados, a quienes se les practicó necropsia en el Instituto de Medicina Legal de Bucaramanga (Colombia). Se observó rama comunicante CUMPP en 39 especímenes (50,2 %), de los cuales 12 (44,5 %) fueron bilate- rales, 15 (55,6 %) unilaterales, con predominio unilateral derecho para 9 casos (60 %), sobre el izquierdo de tan solo 6 casos (40 %). No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas con relación al lado de presentación (P=0,223). En 21 especímenes (54 %) se observó el tipo IV; mientras que el tipo I fue encontrado en 4 casos (10 %). El promedio de la longitud de la rama comunicante fue de 24,67 DE 6,46 mm; mientras que la distancia del punto proximal de la CUMPP al surco distal del carpo fue de 41,4 DE 2,6 mm. Nuestros hallazgos no son concordantes con lo reportado en la mayoría de estudios previos. Diversos factores como el tamaño de las muestras, las diferentes metodologías de medición y las expresiones fenotípicas de cada grupo de población evaluado, pueden explicar la variabilidad de la CUMPP.

SUMMARY: Deep Palmar Ulnar-Medium Communication (DPUMC) is the connection between the deep branch of the ulnar nerve (UN) and the median nerve (MN) branch, that innervates the thenar muscles as the superficial head of the short flexor of the thumb. Few studies dealing with this communicating branch, and its prevalence is reported with a wide variability in the range of 16-77 %. This non-probabilistic, descriptive, cross-sectional study; evaluated the frequency and morphological characteristics of DPUMC in 106 hands of fresh unclaimed cadaveric specimens, that underwent necropsy at the Institute of Legal Medicine of Bucaramanga (Colombia). DPUMC communicating branch was observed in 39 specimens (50.2 %), of which 12 (44.5 %) were bilateral, 15 (55.6 %) unilateral, with right unilateral predominance for 9 cases (60 %), on the left of only 6 cases (40 %). There were no statistically significant differences in relation to the presentation side (P = 0.223). In 21 specimens (54%), type IV was observed; while type I was found in 4 cases (10%). The average length of the communicating branch was 24.67 SD 6.46 mm; while the distance from the proximal point of the DPUMC to the distal carpal groove was 41.4 SD 2.6 mm. Our findings are not consistent with those reported in most previous studies. Various factors such as sample size, different measurement methodologies and phenotypic expressions of each population group evaluated can explain the variability of the DPUMC.

Estudio biométrico de la inervación de los músculos lumbricales de la mano humana / Biometric study of the innervation of the lumbrical muscles of the human hand

Los músculos lumbricales (ML) de la mano humana son claves en la propiocepción de la flexoextensión de los dedos. La descripción de su inervación indica que el nervio mediano (NM) inerva los dos ML laterales (L1 y L2) y el nervio ulnar (NU) los ML mediales (L3 y L4). Diversos autores han reportado una gran variabilidad de esta inervación, tanto en los nervios que entregan ramos para estos músculos, como también en la distribución de sus ramos y la presencia de troncos comunes. Por otra parte, el número de ramos que recibe cada ML y los puntos motores (Pm) de los mismos ha sido escasamente reportado. El objetivo de este estudio fue determinar número, ubicación y Pm de los ramos destinados a los ML de la mano humana. Así mismo se estableció el patrón de inervación más frecuente. Para ello se utilizaron 24 manos formalizadas, pertenecientes al laboratorio de Anatomía, de la Universidad Andrés Bello, sede Viña del Mar, Chile. Se realizó una disección convencional por planos de profundidad. En todos los casos, el ramo del músculo L1 se originó del nervio digital palmar propio lateral del dedo índice, de la misma forma, en el 100 % el L2 fue inervado por un ramo del nervio digital palmar común del segundo espacio interóseo. En relación a los ML mediales en un 100 % ambos músculos fueron inervados por ramos del ramo profundo del NU (RPNM). En el caso del L3 en un 92 % se presentó un tronco común con el segundo músculo interóseo palmar, asimismo para L4 existió un tronco común con el tercer músculo interóseo palmar en un 79 %. En el 29 %, el L3 presentó una inervación dual. Considerando como referencia la línea biestiloidea, los Pm de los ramos del NM fue de 63,96 mm para L1; 67,91 mm para L2 y 68,69 mm para L3. Para los ramos provenientes del RPNU fue de 69,87 mm para L3 y 69, 21 mm para L4. Los resultados obtenidos aportan al conocimiento anatómico de la inervación de los músculos lumbricales y es de utilidad en procedimientos de neurocirugía que busquen la restauración de la funcionalidad de la mano.

The lumbrical muscles (LM) of the human hand are key in proprioception of flexion and finger extension. The description of its innervation indicates that the median nerve (MN) innervates the two lateral LMs (L1 and L2) and the ulnar nerve (UN) the medial LMs (L3 and L4). Various authors have reported a great variability of this innervation, both in which nerve delivers branches for these muscles, as well as in the distribution of their branches and the presence of common trunks. On the other hand, the number of branches that each LM receives and the motor points (Mp) of these have been scarcely reported. The aim of this study was to determine the number, location and Mp of the branches destined for the LM of the human hand. Likewise, the most frequent innervation pattern was established. For this, 24 formalized hands, belonging to the anatomy laboratory, of the Universidad Andrés Bello, Viña del Mar, Chile, were used. Conventional depth plane dissection was performed. In all cases, the branch of the L1 muscle originated from the palmar digital nerve proper to the index finger, in the same way, in 100 % the L2 was supplied with a branch of the common palmar digital nerve from the second interosseous space. In relation to the LM, in 100 % both muscles were innervated by branches of the deep branch of the UN (DBUN). In the case of L3, 92 % presented a common trunk with the second palmar interosseous muscle. Likewise, in 79 % of the cases, there was a common trunk between the L4 and the third palmar interosseous muscle. In 29 %, the L3 presented a dual innervation. The distance between of the Mp-BEstL was 63.96 mm for L1, 67.91 mm for L2 and 68.69 mm for L3. This distance was 69.87 mm for L3 and 69, 21 mm for L4. The results obtained contribute to the anatomical knowledge of the innervation of the lumbrical muscles and is useful in neurosurgery procedures that seek to restore the functionality of the hand.

Tendencies in the Post-surgical Approach for Carpal Tunnel Syndrome. Current Clinical Practice. / Tendencias en el abordaje posquirúrgico del síndrome del túnel del carpo. Práctica clínica actual.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Evidence and specific interventions after carpal tunnel release are limited. The main purpose of this study was to elucidate the current practice patterns of professionals from around the world after carpal tunnel release. MATERIAL AND METHODS: A 15-item English survey was designed and distributed via email and through social networks to professionals from different countries. A descriptive study of the items was carried out comparing them with the published evidence. RESULTS: In our study, we identified a great variety in the post-surgical approach of carpal tunnel syndrome in 23 different countries. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: There are no common criteria in the techniques used after surgical decompression of the median nerve.

Resultado clínico y electrodiagnóstico en pacientes con liberación quirúrgica del síndrome del túnel del carpo / Clinical and electrodiagnosis outcome in patients with carpal tunnel release surgery

Resumen Introducción. La cirugía de síndrome del túnel del carpo (STC) es efectiva, aunque algunos reportes muestran satisfacción de solo el 75% luego de los procedimientos. La escala funcional histórico-objetiva (HiOb) es la que mejor se correlaciona con el estado neurofisiológico del nervio mediano. Objetivo. Determinar los resultados clínicos, funcionales y electrofisiológicos luego de una liberación quirúrgica en pacientes con STC. Materiales y métodos. Estudio analítico y descriptivo de pacientes con STC operados entre 2013 y 2014. Todos los individuos tenían pruebas clínicas y electrofisiológicas pre y post quirúrgicas. Resultados. Se estudiaron 36 pacientes con edad promedio de 49 años; los signos clínicos prequirúrgicos más frecuentes fueron Phalen y elevación de manos (91%). El seguimiento mínimo fue 6 meses. Hubo mejoría del dolor; de los signos de Tinel, de Phalen y de elevación de manos; en la escala HiOb, y en el Cuestionario de Boston, tanto en la función como en los síntomas. Los resultados electrofisiológicos mostraron mejoría en latencia distal motora del nervio mediano, latencia distal sensitiva del nervio mediano y delta sensitivo. Conclusiones. La liberación quirúrgica del STC es un procedimiento eficaz en la mejoría del dolor, los síntomas, las escalas funcionales y los hallazgos electrofisiológicos. El signo de Tinel prequirúrgico se asocia a peores resultados en el cuestionario de Boston.

Abstract Introduction: Carpal tunnel release surgery is effective, although some reports show a satisfaction level of only 75% after surgery. The functional historical-objective scale (HiOb) is the one that best correlates with the neurophysiological state of the median nerve. Objective: To determine clinical, functional and electrophysiological outcomes following surgical release in patients with carpal tunnel syndrome. Materials and methods: Analytical and descriptive study of patients with carpal tunnel syndrome who underwent surgery between 2013 and 2014. All individuals underwent pre- and postoperative clinical and electrophysiological testing. Results: 36 patients with an average age of 49 years were studied; the most frequent preoperative clinical signs were Phalen's test and hand elevation (91%). The minimum follow-up time was 6 months. There was improvement in pain; in the signs of Tinel's, Phalen's and hand elevation; in the HiOb scale, and in the Boston Questionnaire, both in terms of function and symptoms. Electrophysiological results showed improvement in distal motor latency of the median nerve, distal sensory latency of the median nerve, and delta sensory latency. Conclusions: Carpal tunnel release surgery is an effective procedure to improve pain, symptoms, functional scales and electrophysiological findings. Tinel's preoperative sign is associated with worse outcomes in the Boston questionnaire.

Endoscopic release of the median nerve in the proximal third of the forearm. A new approach. / Liberación endoscópica del nervio mediano en el tercio proximal del antebrazo. Nuevo abordaje.

INTRODUCTION: Pronator syndrome has classically required open surgery that leaves a large scar; initial endoscopic techniques required approaches of an average 4cm without achieving release of all structures. The purpose of this study was to describe a new endoscopic approach that allows the median nerve to be safely and completely decompressed, leaving a smaller and less visible scar. METHODS: Description of a new approach for decompression of the median nerve in the proximal third of the forearm with minimal incision and endoscopic technique in cryopreserved cadaveric specimens, describing incision, endoscopic anatomy, safe corridors and decompression sites. RESULTS: In 20 elbows of cadavers, an endoscopic approach of the median nerve in the proximal forearm with a 4mm endoscope and 0° of angulation was performed. The advantages and limitations of the technique and surgical details are presented for release in the most common compression points of the nerve in the forearm. We performed this technique in 3 patients with good results without complications. DISCUSSION: Release of the median nerve and section of potential aponeurotic compression structures by endoscopy is possible. The ulnar head of the pronator and the aponeurotic arch of the flexor digitorum superficialis are frequently implicated in the syndrome. The scar is aesthetically good. It is a relatively new technique, with lower morbidity that allows faster recovery of patients. CONCLUSIONS: It is possible to perform a complete decompression of the median nerve in the forearm using an endoscopic approach, safely with lower comorbidity for the patient.

Anatomical study of the branch of the palmaris longus muscle for its transfer to the posterior interosseous nerve / Estudio anatómico del ramo del músculo palmar largo para su transferencia al nervio interóseo posterior

The objective of the study was to evaluate the anatomical characteristics and variations of the palmaris longus nerve branch and define the feasibility of transferring this branch to the posterior interosseous nerve without tension. Thirty arms from 15 adult male cadavers were dissected after preparation with 20 % glycerin and formaldehyde intra-arterial injection. The palmaris longus muscle (PL) received exclusive innervation of the median nerve in all limbs. In most it was the second muscle of the forearm to be innervated by the median nerve. In 5 limbs the PL muscle was absent. In 5 limbs we identified a branch without sharing branches with other muscles. In 4 limbs it shared origin with the pronator teres (PT), in 8 with the flexor carpi radialis (FCR), in 2 with flexor digitorum superficialis (FDS), in 4 shared branches for the PT and FCR and in two with PT, FCR, FDS. The mean length was (4.0 ± 1.2) and the thickness (1.4 ± 0.6). We investigated whether the branch for PL was long enough to be transferred to the posterior interosseous nerve (PIN). The branch diameter for PL corresponds to 46 % of the PIN. The PL muscle branch presented great variability. The PL branch could be transferred to the PIN proximally to the Froshe arcade without tension in all specimens even with full range of motion of the forearm. In 13 limbs was possible the tensionless transfer to PIN distal to the branches of the supinator muscle.

El objetivo de este estudio fue evaluar las características anatómicas y las variaciones del ramo del músculo palmar largo y definir la posibilidad de transferir este ramo al nervio interóseo posterior sin tensión. Se disecaron 30 miembros superiores de 15 cadáveres de hombres adultos después de su preparación con 20 % de glicerina y formaldehído, inyectados por vía intraarterial. En todos los miembros el músculo palmar largo (PL) recibió inervación exclusiva del nervio mediano. En la mayoría de los casos, fue el segundo músculo del antebrazo inervado por el nervio mediano. En 5 miembros estaba ausente el músculo. En 5 miembros identificamos un ramo sin compartir ramos con otros músculos. En 4 miembros, compartió el origen con el músculo pronador redondo (PR), en 8 con el músculo flexor radial del carpo (FRC), en 2 con el músculo flexor superficial de los dedos (FCSD), en 4 ramos compartidos para el PR y FRC y en dos con PR, FRC, FCSD. La longitud media fue (4,0±1,2 cm) y el grosor (1,4±0,6 cm). Investigamos si el ramo del PL era lo suficientemente largo para ser transferido al nervio interóseo posterior (NIP). El diámetro del ramo para el PL corresponde al 46 % del NIP. El ramo del músculo PL presentó una gran variabilidad. El ramo del PL podría transferirse al NIP proximalmente a la «arcada de Frohse¼, sin tensión, en todas las muestras, incluso con el rango completo de movimiento del antebrazo. En 13 miembros fue posible la transferencia sin tensión al NIP distal a los ramos del músculo supinador.